PNH-Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria-발작성 야간 혈색소뇨증

PNH의 증상,원인,진단기준,치료 등에 대하여 알아보자. PNH는 다음과 같은 경과를 따른다. CD55 및 CD59와 같은 고정 단백질이 손실 -> 세포가 용혈되어 혈전증과 같은 합병증을 유발->이환율과 사망률을 유발.

 

1.     증상과 원인

1)    증상

증상이 비특이적이다. 다양한 증상을 보이는 희귀 질환으로 용혈성 빈혈, 혈색소뇨증, 피로, 호흡곤란 등의 증상이 가장 흔하다. 그 외 보일 수 있는 증상으로 혈전증, 신부전, 골수 부전(주로 질병의 후기에 관찰됨)등 이 있다

2)    PNH에서 환자가 경험하는 대부분의 증상은 혈관 내 용혈로 인해 발생한다.

3)    혈관 내 용혈의 Lab findings

현저하게 증가된 LDH, 낮은 합토글로빈 및 비결합 빌리루빈혈증

 

2)원인

(1)조혈모세포의 유전적 변이로 인해 발생한다. X-연결 유전자 PIGA(X-linked gene phosphatidylinositol glycan class A)의 이 돌연변이는 다른 단백질 부분을 적혈구 표면에 고정시키는 역할을 하는 GPI(glycosylphosphatidylinositol) 단백질의 결핍을 일으킨다.

(2)특히 CD55 및 CD59는 ‘PNH에 영향을 받는 세포’(PNH affected cells)에 부착되는 것을 막는다. 이것이 PNH 세포의 만성 보체 매개 용혈(chronic complement-mediated hemolysis of PNH cells)을 일으킨다. 이 만성 용혈 상태는 보체 시스템이 수술, 외상 또는 기타 염증 유발 요인으로 인한 스트레스에 의해 활성화되면 악화될 수 있다.

(3)CD55와 CD59의 역할은 보체활성을 조절하는 것이다.(regulation of complement activity)

(4)PNH의 원인을 크게 2가지로 요약할 수 있다. 대체 보체 경로(alternative complement pathway)의 ‘보체 매개 용혈’과 ‘만성 조절 장애’이다. CD55 및 CD59와 같은 고정 단백질이 손실되어 세포가 용혈되어 혈전증과 같은 합병증을 유발하여 이환율과 사망률을 유발한다.

 

 

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2.     진단기준

1)진단 유세포 분석(Diagnostic flow cytometry)

(1) FLAER(fluorescent aerolysin reagent)이라는 특수 시약을 사용한다. 이 검사는 다양한 GPI 고정 단백질, 특히 CD55 및 CD59를 높은 민감도 및 특이성으로 평가한다.

(2)유세포 분석법에는 저감도와 고감도(low sensitivity and high sensitivity)의 두 가지 유형이 있다. 저감도 유세포 분석법 검사가 PNH 진단에 적합하지만 고감도 검사는 다른 골수 질환이 있는 PNH를 더 잘 찾을 수 있다.

(3)대부분의 경우, 유세포분석 검사에서 과립구 클론(granulocyte clone)이 20% 이상인 경우 환자는 용혈, 무증상 혈전증 및 말단 장기 손상에 대한 철저한 평가를 받아야 한다.

2) PNH를 3가지 유형으로 분류한다.

(1)Classic PNH

(2)PNH with another bone marrow (BM) disorder

용혈 및 원발성 골수 장애의 증거를 보이는 경우가 대부분이다. PNH와 함께 발생하는 가장 흔한 BM 장애는 재생 불량성 빈혈(AA), 골수이형성 증후군(MDS) 및 원발성 골수 섬유증(PMF) 등이 있다.

(3)Subclinical PNH

용혈의 임상적 증상 및 검사소견 등이 없다. 따라서, 질병의 진행상황를 평가하기 위해 PNH 클론의 크기에 대해 6~12개월 간격으로 환자를 재평가하는 것이 중요하다. 물론, 임상 상태 또는 검사결과에 상당한 변화가 있다면 당연히 환자를 재평가해야 한다.

3)진단검사는 아니지만, 그 외 검사들

감별을 통한 전체 혈구 계산(CBC w/diff), 기본 대사 패널(BMP) 및 소변 검사(UA) 등을 시행할 수 있다.

 

3.     치료

치료 원리는 대체 보체 경로를 차단하는 것이다.

1)    에쿨리주맙(Eculizumab), 라불리주맙(Ravulizumab)

(1)Eculizumab

(a) 작용기전

C5가 C5a 및 C5b 인자로 전환되는 것을 방지-> MAC 형성 및 보체 매개 용해를 효과적으로 억제

(b)단점

높은 비용과 짧은 반감기

(2) Ravulizumab

(a)Eculizumab에 비해 반감기가 3~4배 더 길며 8주마다 투약해야 함. eculizumab에 비해 더 비용이 저렴함.

(b)단, 비교적 최근에 개발되어 사용 가능한 장기 데이터가 없다는 약점이 있다.

 

2) 동종 조혈 줄기 세포 이식(allo-HSCT)

PNH의 유일한 치료 요법이다. 하지만, 이식편대숙주병(GVHD)과 같은 위험이 있을 수 있음을 고려해야 한다.