Aplastic anemia-AA-재생불량빈혈

Aplastic anemia의 진단,증상,검사,감별진단 등에 대해 알아보자.

 

1.진단

1)AA는 배제진단이다. 따라서 bone marrow failure(BMF)을 야기하는 다른 원인들을 먼저 배제해야 한다.

2)골수소견

(1)골수 생검 및 흡인(Bone marrow biopsy and aspirate)에서 자주 "empty marrow” 소견이 나오며, 이것이 AA 진단을 위한 전제 조건이다.

(2)patchy marrow cellularity in bone morrow의 경우, (A)과 (B)가 AA진단에 도움이 된다.

(A)flowcytometry : BM aspirate의 very low CD34 count

(B)immunohistochemistry on core biopsy

 

2. laboratory and clinical findings

(1)anemia에 의한 fatigue, weakness, pallor, headache

(2)thrombocytopenia에 의한 petechiae, epistaxis

(3)neutropenia, leukopenia에 의한 fever, infection, etc.

 

3.감별진단

1)PNH

(1) triad of clinical features

 intravascular hemolysis, thromboembolic events, and cytopenia

(2) flowcytometry로 workup

 

a1

 

2)MDS

(1)cytogenetics와 FISH, Single-nucleotide polymorphism microarrays

(a)MDS의 흔한 chromosome aberrations (eg. Chromosome 5 and 7 abnormalities, del13q, etc.)을 확인할 수 있다.

(b)AA의 진단에서 cytogenetics study가 nondiagnostic인 경우가 종종 있다. 왜냐하면 AA의 경우 insufficient metaphase인 경우가 많기 때문이다.

©대다수의 AA 환자는 normal cytogenetics를 가지고 있다.

(2) next-generation sequencing(NGS)

(a)DNMT3A, BCOR, BCORL1 및 ASXL1의 돌연변이는 AA, MDS, 고령환자 및 유전성 골수 부전 장애(Inherited BMF disorder, IBMFD)에서 자주 볼 수 있다

(b)AA,MDS는 DNMT3A, BCOR, BCORL1 및 ASXL1의 돌연변이에서 유사한 VAFs수치(variable allele frequencies)을 갖는다.

 

4.Acquired AA(also called idiopathic AA)와 PNH clone

1)AA로 진단되는 case의 70%가 acquired AA이다.

2)Acquired AA의 70% 에서 진단 시, small PNH clone을 갖고 있었다.

3)PNH clone이 존재하면 크기에 관계없이, immunosuppressive therapy (IST)에 대한 반응의 좋은 예측인자다.

 

a1

 

5.중증도에 대한 임상적인 분류

1)severe AA : (1)과 (2)를 동시에 충족해야 함.

(1)2 lineage이상에서 cytopenia
-absolute reticulocyte count < 60 X 109/L

-absolute neutrophil count < 0.5 X 109/L

-platelet count < 20 X 109/L

(2)BM hypocellularity (<25% of the normal cellularity)

2)very severe AA : Absolute neutrophil count < 0.2 X 109/L

3)moderate AA : 1)과 2)를 충족하지 않는 경우

 

 6. AA와 IBMFD의 감별진단

1)IBMFD환자의 40%에서 일반적인 증상 및 가족력이 없었다. 따라서 임상의가 IBMFD의 가능성을 항상 염두에 둘 필요가 있다.

2)AA와 personal or family history of pulmonary fibrosis 동반된 경우

short telomere syndrome (STS)을 강하게 시사하므로 genetic evaluation이 필요하다.

3)AA와 피부,항문생식기의 사마귀와 림프부종 병력이 동반된 경우

GATA2 deficiency syndrome의 가능성을 강하게 고려해 볼 수 있다.

4)40세 이하의 AA환자 또는 IBMFD관련 병력이 있는 모든 성인들에게 아래 2가지 선별검사가 권장된다.

(1) peripheral blood lymphocyte telomere length measurement by flow cytometry and FISH (Flow-FISH) : screening for the presence of STS

(2) chromosome breakage studies on peripheral blood lymphocytes : for Fanconi anemia(FA)

 

(References)

-Approach to the diagnosis of aplastic anemia, Blood Adv (2021) 5 (12): 2660–2671.

-ICCS/ESCCA Consensus Guidelines to detect GPI-deficient cells in Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria (PNH) and related Disorders Part 2 – Reagent Selection and Assay Optimization for High-Sensitivity Testing, Cytometry Part B: Clinical CytometryVolume 94, Issue 1 p. 23-48